이번 포스팅에서는 중증환자 산정특례 제도 대상자 등록기준 및 신청 혜택 장점 대해서 알아보도록 하겠습니다. 산정특례 제도는 희귀난치병 환자, 치매환자, 뇌혈관질환, 중증화상 환자 등이 건강보험 의료공단에 등록하고 신청할 때 자부담률을 20%에서 10% 또는 5%로 줄여주는 제도를 말합니다.
중증환자 산정특례 대상자
산정특례 대상자의 기준은 6가지로 분류 됩니다. 기준은 아래와 같습니다.
- 입원 치료 및 외래 치료 시 요양 급여 총비용의 100분의 5를 본인이 일부 비용으로 부담하고 질병군 입원 진료 및 고가 의료 장비 사용이 포함 됩니다.
- 희귀 질환 환자는 외래 진료 또는 입원 진료 시 요양 급여 총액의 100분의 10을 일부 납부한 환자가 등록일로부터 5년 간 해당 질병에 대해 진료를 받습니다. 질병 군에서의 입원 치료나 고가의 의료 기기의 사용 등이 포함됩니다.
- 중증 치매 환자도 외래 및 입원 치료에 대해 요양 급여 총액의 100분의 10을 본인일부 부담으로 하고, 각 해당 상병 V800은 등록일로부터 5년간, V810은 등록일로부터 1년 60일 동안 인정 되며, 분류 등록 후 신청 하실 수 있습니다.
- 본인 부담 면제 결핵 대상자는 결핵 예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고된 결핵 환자 중 항결핵내성 및 결핵 상병으로 확인되어 치료를 진행 중이며 공단에 산정 특례로 등록된 자를 말합니다.
- 잠복 결핵 감염 대상자는 「결핵예방법」 제2조 제5호에 따른 잠복 결핵 감염 대상자이기도 하며, 고시 제5조의 2에 따라 산정 특례로 등록된 자가 대상이 됩니다.
산정특례 등록기준
암, 희귀 질환, 중증 난치 질환은 확진일로 부터 30일 이내에 산정 특례 대상자를 신청하시면 확인일로부터 5년 간 적용됩니다.
중증환자 혜택
다만, 중증 화상 환자는 확인일로부터 1년, 결핵의 경우 2년, 중증 치매의 경우 5년, 잠복 결핵 감염의 경우 1년이며 다제내성 등 결핵은 5년, 본인 부담 면제 결핵의 적용 기간은 산정 특례 확진일로 부터 결핵 예방법 시행규칙에 따라서 치료 결과 보고에 따라 종료일까지 가능합니다.
재등록 기준은 잔존암 또는 암이 전이되거나 추가 재발이 확인된 경우 수술이나 방사선요법, 호르몬 요법, 화학 요법, 항암제 등을 계속 투여하는 산정 특례 기간이 종료된 암 환자를 대상으로 합니다.
종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능하며 종료 전에 미리 신청을 하셔야 합니다.
| 질환 | 적용 기간 | 재등록 기준 |
|---|---|---|
| 중증 화상 환자 | 1년 | |
| 결핵 | 2년 | 재등록 기준 없음 |
| 중증 치매 | 5년 | 재등록 기준 없음 |
| 잠복 결핵 감염 | 1년 | 재등록 기준 없음 |
| 다제내성 결핵 | 5년 | 재등록 기준 없음 |
| 본인 부담 면제 결핵 | 산정 특례 확진일로부터 결핵 예방법 시행규칙에 따라 종료일까지 가능 | 재등록 기준 없음 |
| 잔존암 또는 암이 전이되거나 추가 재발 확인 시 | 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능 | 종료 전에 미리 신청해야 함 |
산정특례 신청 방법
산정특례 신청 방법은 의사가 발행한 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 서류가 필요합니다.
암, 희귀 질환, 중증 난치 질환, 중증 치매, 중증 화상 질환 환자라고 의사가 판단하는 경우에는 건강 보험 산정 특례 등록 신청서를 작성하고 건강 보험 공단에 제출하시면 되며 병원에 요청을 하면 신청서를 주거나 비치되어 있는 경우도 있습니다.
산정특례 제도 중증치매 기준
중증 치매는 V810 만 해당되며, 사전 승인 신청이 가능합니다.
사전 승인을 위해서는 진료 건별로 신청하여 60일은 신청서를 작성하여 건강 보험 공단 지사에 제출 합니다.
하지만 60일이 지난 이후 연장 60일 신청서는 의사의 소견서를 별도로 첨부해야 하며 인터넷 신청이 불가능하며 건강 보험 공단 지사에 직접 제출하시면 됩니다.
이번 포스팅에서는 중증환자 산정특례 제도 대상자 등록 기준 및 신청 혜택 장점 대해 살펴보았습니다.
주변에 아프신 분들이 있다면 반드시 알려주시고 혜택을 보길 바라며 건강이 최고라는 말이 있듯이 초기에 질병을 치료하면 좋겠지만 중증 환자가 된 경우 큰 금액이 들어갈 수 있으니 꼭 알아두시기 바랍니다.
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